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Comprendre mes remboursements santé
Comprendre le remboursement de vos frais de santé n’est pas toujours simple. Nous vous expliquons tout en quelques point clés !
Votre protection sociale comporte 2 niveaux et vos remboursements sont effectués en 2 temps :
- Remboursement de l’Assurance Maladie (Sécurité sociale) : elle assure les prestations de base mais certains frais ne sont pas du tout pris en charge (ex : dépassements d’honoraires, certains vaccins, médicaments dits « de confort », médecines alternatives, etc.) ou bien très peu (lunettes, prothèses dentaires, lentilles, etc)
- Remboursement de votre mutuelle (la MMJ) : il vient compléter celui de l’Assurance maladie
Remboursements par l'Assurance maladie
Pour chaque acte médical, l'Assurance maladie ne se base pas sur les frais réels engagés mais sur le tarif de référence. Ce tarif est appelé "Base de remboursement" (BR).
Puis elle applique à ce tarif un taux de remboursement.
La partie non remboursée du tarif conventionnel est le ticket modérateur.
Le taux de remboursement de l'Assurance maladie varie selon la nature des soins . Par exemple, il est de :
- 70% pour une visite chez un généraliste ou un chirurgien-dentiste,
- 60% pour une consultation chez un orthophoniste ou un kinésithérapeute,
- entre 60% et 100% pour des analyses et examens pratiqués en laboratoire,
- de 15% à 65% pour les médicaments, c’est le « service médical rendu » qui est pris en compte.
→ En savoir plus sur ameli.fr
→ Télécharger la fiche Mieux comprendre mes remboursements de l'Assurance maladie
Remboursements par la MMJ
La MMJ intervient en complément du remboursement de la Sécurité sociale et prend en charge l’intégralité ou une partie des dépenses, selon votre contrat.
Remboursement exprimé en forfait
La MMJ vous rembourse le montant indiqué pour l’année civile, en une ou plusieurs fois, et ce pour chaque bénéficiaire du contrat. Un montant limite par acte peut parfois être indiqué.
Remboursement exprimé en euros
Si votre contrat indique une somme en euro, cela signifie qu’un montant fixe vous sera versé en complément des remboursements de l'Assurance maladie, dans la limite des frais engagés.
Remboursement exprimé en euros
Si votre contrat indique une somme en euro, cela signifie qu’un montant fixe vous sera versé en complément des remboursements de l'Assurance maladie, dans la limite des frais engagés.
Remboursement exprimé en % TM ou BR
En complément de l’Assurance maladie, la MMJ vous rembourse le ticket modérateur (100% TM) et en cas de dépassement d’honoraires un montant supplémentaire, selon votre garantie santé, exprimé en pourcentage de la base de remboursement de l’Assurance maladie (BR).
À noter : votre carte de mutuelle MMJ vous permet de bénéficier du tiers payant. Elle vous dispense de faire l’avance de frais chez les professionnels de santé.
