Glossaire remboursements santé

100% santé (panier « 100 % santé » ou « prise en charge renforcée »)

Dispositif réglementaire par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable et solidaire peuvent acquérir des équipements optiques (verres + monture de classe A) ou des aides auditives (classe 1) ou faire effectuer des soins dentaires avec pose de prothèses (RAC 0) avec un remboursement intégral assuré conjointement par l’Assurance maladie obligatoire et la complémentaire santé. L’assuré ne supporte donc aucun reste à charge. En effet, les professionnels de santé doivent, sous peine de sanction, respecter les tarifs plafonds fixés par la voie réglementaire :

• à partir de 2020 : pour les lunettes et une partie des prothèses dentaires,
• à partir de 2021 : pour l’autre partie des prothèses dentaires et les aides auditives.

Les opticiens et audioprothésistes sont tenus de proposer un équipement et d’établir un devis correspondant à l’offre « 100 % santé ». Les chirurgiens- dentistes doivent, lorsqu’ils proposent à leur patient la réalisation d’un acte hors du panier « 100% santé », leur proposer une alternative thérapeutique dans le panier « 100% santé » ou à défaut, une alternative avec RAC maitrisé. Pour toute pose de prothèse, ils ont l’obligation d’établir un devis.

La MMJ assure, pour les aides auditives, la mise en oeuvre du 100 % santé dès 2020.

Accident

Atteinte corporelle provenant de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure dont est victime un assuré/adhérent.

Adhérent

La personne signant le bulletin d’adhésion et acquérant la qualité de membre participant.

Affection de Longue Durée – ALD

Maladie grave et/ou chronique reconnue par l’Assurance maladie comme nécessitant un suivi et des soins coûteux et prolongés et figurant sur une liste établie par décret (Cf. détails sur ameli.fr). Les soins et traitements
effectués conformément à un protocole de soins établis par le médecin traitant ouvrent droit, à une prise en charge à 100% de la base de remboursement par l’AM.
En revanche, les taux de remboursement habituels s’appliquent aux actes destinés à traiter d’autres affections que celle objet du protocole de soins.

Aide auditive

Appareil destiné à améliorer l’audition d’une personne souffrant d’un déficit auditif.

Analyses et examens de biologie

Ensemble des examens (prélèvements, analyses…), généralement réalisés par un laboratoire d’analyses de biologie médicale.

Assurance maladie complémentaire – AMC

Ensemble de garanties proposées par les différents organismes complémentaires d’Assurance maladie, assurant la prise en charge, pour une personne et/ou ses ayants droit, des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l’AMO.

Assurance maladie obligatoire – AMO

Régime de protection sociale obligatoire auquel est affilié un assuré du contrat couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents. Synonyme : régime obligatoire (RO).

Auxiliaires médicaux

Désigne les professionnels paramédicaux. Exemple : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthoptistes, orthophonistes.

Ayant droit

Désigne la personne bénéficiant des prestations santé souscrites par l’adhérent en raison du lien familial existant avec celui-ci. Exemple : enfant, conjoint. Cette personne a la qualité de bénéficiaire.

Base de remboursement – BR

Tarif servant de référence à l’AMO pour déterminer le montant de son remboursement.

Il existe plusieurs catégories de tarifs :

• Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’AMO et les représentants des professions concernées par cette convention.
• Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’AMO (ce qui est peu fréquent). Il est très inférieur au tarif de convention.
• Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.

Bénéficiaire

Désigne la personne – membre participant ou bénéficiaire - qui bénéficie des garanties de complémentaire santé.

Catégories de médecins

Il existe plusieurs catégories de médecins selon qu’ils ont, ou non, adhéré aux conventions nationales entre leur profession et les régimes d’AMO.

Médecin conventionné en secteur 1
Il applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l’AMO et les représentants syndicaux de la profession – « tarif opposable » égal à la base de remboursement de l’AMO -.
Les dépassements d’honoraires ne sont autorisés qu’en cas de demande particulière du patient, comme par exemple une consultation en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet du médecin.

Médecin conventionné en secteur 2
Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à facturer des dépassements d’honoraires avec «tact et mesure». Ce régime s’applique au chirurgien-dentiste pour les soins prothétiques et l’orthodontie.

Médecin conventionné ayant souscrit à l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM ou OPTAM-CO)
Les professionnels de santé adhérant à cette option s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires (DH) dans des conditions établies par la convention. Les complémentaires santé responsables et solidaires doivent obligatoirement appliquer à ceux-ci un niveau de remboursement des dépassements d’honoraires supérieurs à celui s’appliquant à
un médecin non adhérent à l’Optam ou à l’Optam-Co.

Médecin non conventionné
Médecin ayant fait le choix de se dégager personnellement de la convention. Il fixe lui-même son tarif. Les actes sont remboursés sur la base du tarif d’autorité.

Chambre particulière/chambre individuelle

Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d’être, à sa demande, hébergé dans une chambre individuelle (pour une personne). Elle lui est alors facturée sauf lorsque l’isolement est imposé par une prescription médicale.
Le coût de la chambre individuelle varie selon les établissements et les services : les adhérents à la MMJ bénéficient de tarifs modérés dans les établissements conventionnés par la Mutualité Fonction Publique.

Chirurgie ambulatoire

Elle est réalisée à l’occasion d’une hospitalisation de moins de 24 heures dans un établissement de santé (sans nuitée donc) ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.

Congé Maladie Ordinaire (C.M.O.)

Le congé de maladie ordinaire est un arrêt de travail accordé en cas de maladie mettant l'agent dans l'impossibilité d'exercer ses fonctions. Il nécessite la présentation d'un certificat médical transmis à l'administration dans un délai de quarante-huit heures.

Congé de longue maladie (CLM)

Le fonctionnaire (stagiaire ou titulaire) souffrant d'une maladie le mettant dans l'impossibilité d'exercer ses fonctions, nécessitant un traitement et des soins prolongés et présentant un caractère invalidant et de gravité confirmée, peut être placé en congé de longue maladie (CLM) pendant 3 ans maximum.

Couverture Maladie Universelle Complémentaire – CMU-C

Destinée à des personnes ayant de faibles ressources, elle permet d’accéder aux soins sans avance de frais ni reste à charge. Cette couverture peut être gérée selon le choix du bénéficiaire par l’AMO ou un organisme complémentaire d’Assurance maladie. Selon les ressources du bénéficiaire, ce dispositif comporte ou non une participation de sa part.

Contrat responsable et solidaire

Une couverture complémentaire santé est qualifiée de « solidaire » lorsqu’elle respecte les règles fixées par la loi (article L.871-1 du code de la Sécurité sociale) : absence de prise en compte de l’état de santé pour le calcul des cotisations et absence de recueil de toute information médicale lors de l’adhésion.

Une couverture complémentaire santé est qualifiée de «responsable» lorsque les prestations comportent le remboursement du (ou des) :

• ticket modérateur, selon le respect du parcours de soins coordonné, des soins et biens remboursés par l’AMO (hormis quelques exceptions) ;
• forfait journalier hospitalier ;
• paniers de soins « 100% santé ».

En outre, la prise en charge des dépassements d’honoraires doit respecter un plafond de remboursement pour les médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée (l’OPTAM ou l’OPTAM-CO).

En revanche, elle ne doit pas rembourser :

• les majorations du ticket modérateur et les dépassements d’honoraires liés au non-respect du parcours de soins,
• la participation forfaitaire de 1 euro applicable aux consultations et certains examens médicaux,
• les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 euro par boite de médicament).

Une couverture complémentaire santé responsable doit respecter les délais de renouvellement des équipements : deux ans pour les lunettes et 4 ans pour les aides auditives, sauf cas dérogatoires.

Une couverture complémentaire santé responsable prend en charge tous les actes de prévention considérés comme prioritaires par le ministère de la santé pour lesquels un ticket modérateur est appliqué.

Date d’échéance principale

Date de renouvellement du contrat ou de l’adhésion et date à partir de laquelle la cotisation est due pour l’année à venir.

Date d’effet

Date à laquelle débute le contrat ou l’adhésion. Elle est indiquée sur l’avis d’échéance et la carte de tiers payant.

Demande de prise en charge par l’organisme complémentaire d’Assurance maladie

Demande formulée auprès de l’organisme d’AMC par le professionnel de santé avant d’engager certaines dépenses (hospitalisation, prothèses dentaires…) et permettant de vérifier que les soins envisagés sont bien couverts par la garantie, et le cas échéant, de demander à bénéficier d’une garantie de tiers payant.

Dépassement d’honoraires – DH

Partie des honoraires dépassant la base de remboursement de l’AMO et non remboursée par celle-ci.

Devis

Document présentant les soins ou prestations proposées et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation. Quand ils envisagent de facturer des honoraires supérieurs à 70 euros comportant un dépassement d’honoraires, les professionnels de santé doivent présenter un devis préalable au patient.

Forfait journalier hospitalier

Somme due pour tout séjour hospitalier d’une durée supérieure à 24 heures dans un établissement de santé (ou pour les séjours inférieurs à 24 heures si le patient est présent dans l’établissement à minuit). Son montant est de 20 euros par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique. Il est de 15 euros par jour pour un séjour en psychiatrie.

Frais réels

Frais de santé remboursés intégralement.

Forfait sur les actes dits « lourds » ou participation du patient lors d’une hospitalisation

Participation forfaitaire de l’assuré s’appliquant aux actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros. Son montant est de 24 euros. Lorsque le prix de l’acte est inférieur à 120 euros, le patient a à sa charge le ticket
modérateur.

Franchise médicale 

Somme déduite des remboursements par l’AMO à l’assuré social (sauf pour les moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour suivant la date de l’accouchement, les bénéficiaires de la CMU-C ou de l’aide médicale de l’Etat).
Elle est de 0,50 euro par boîte de médicaments, 0,50 euro par acte paramédical dans la limite de 2 euros par jour, 2 euros par transport sanitaire dans la limite de 4 euros par jour.
Ces franchises sont décomptées dans la limite d’un plafond annuel de 50 euros par personne.

Hospitalisation

Séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d’une maladie, d’un accident ou d’une maternité.
L’hospitalisation ambulatoire recouvre les séjours sans nuitée.

Maladie

Altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente.

Médecin traitant

Médecin généraliste ou spécialiste, désigné par le patient auprès de sa caisse d’AMO. Il coordonne les soins et s’assure que le suivi médical est optimal. Il oriente dans le parcours de soins coordonnés : il informe l’assuré et le met, si besoin, en relation avec d’autres professionnels de santé (médecins spécialistes, médecins hospitaliers, etc…).

NOEMIE

Norme d’échange informatique entre l’AMO et l’AMC permettant à cette dernière de recevoir les informations nécessaires au remboursement d’un adhérent.

Nomenclatures des actes de l’Assurance maladie

Elles fixent les listes des actes, produits et prestations remboursables par l’AMO et définissent les conditions et montants de leur remboursement.
Les nomenclatures utilisées sont la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), la Liste des Produits et Prestations (LPP) et la Table Nationale de Biologie (TNB).

Parcours de soins coordonné

Circuit que les patients doivent suivre pour être remboursés à 100% de la BR. Il implique de communiquer à l’AMO le nom du médecin traitant choisi, de le consulter en priorité et de consulter un autre médecin « correspondant » sur orientation de celui-ci. Toutefois, certains médecins spécialistes peuvent être consultés en accès direct, il s’agit des gynécologues, ophtalmologues, stomatologues ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans.

Participation forfaitaire

Somme de 1 euro laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation est due par tous les assurés sauf exceptions (cf. franchise médicale).
Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à 4 par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire et à un montant de 50 euros par année civile et par personne.

Prix limite de vente – PLV

Correspond au prix maximum de vente des équipements et prothèses référencés dans le cadre du 100% santé que les professionnels de santé s’engagent à respecter pour que les assurés puissent bénéficier d’un reste à charge nul ou maîtrisé. A défaut de fixation d’un prix limite de vente, le prix est libre.

Protection universelle maladie – Puma

Depuis le 1er janvier 2016, la Protection Universelle MAladie (Puma) garantit à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, un droit à la prise en charge, par l’AMO, de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie.

Réseaux de soins

Créés par des conventions conclues entre des organismes d’AMC (directement ou par l’intermédiaire d’un tiers) et des professionnels ou des établissements de santé en vue d’offrir des soins de qualité aux adhérents à des tarifs moindres et/ou avec une meilleure prise en charge.
Exemple : réseau Carte Blanche Partenaires.

Reste à charge – RAC

Part des dépenses de santé ou des frais qui reste à la charge de l’assuré social après le remboursement de l’AMO et de sa complémentaire santé.

Période de garantie

Se définit par rapport à la date d’adhésion du bénéficiaire. Cette période est précisée dans le tableau des prestations.

Résiliation

C’est l’acte par lequel l’adhérent demande la cessation des effets du contrat ou de l’adhésion.

Sinistre

L’événement, la maladie ou l’accident, mettant en jeu la garantie, alors que le contrat est en vigueur.

Souscripteur

La personne signant le contrat et désignée aux dispositions personnelles.

Sur-complémentaire

Contrat santé destiné à compléter les garanties d’une couverture complémentaire dite de base. Elle a la qualité de sur-complémentaire « responsable » lorsque la garantie de base est « responsable » et que le cumul des
garanties offertes ne dépasse pas les limites fixées par la réglementation des contrats « responsables ».

Taux de remboursement de la Sécurité sociale

Taux appliqué par l’AMO sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire. La part non remboursée de
cette même base est dénommée « ticket modérateur ».

Taxe de solidarité additionnelle – TSA

Taxe perçue sur tous les contrats d’AMC dont le taux varie selon que le contrat est responsable et solidaire (13,27 %) ou non (20,27 %). Collectée par les organismes d’AMC, elle est reversée à l’URSSAF qui l’affecte au financement de la CMU-C.

Télémédecine

Pratique médicale à distance permettant de mettre en rapport un patient avec un ou plusieurs professionnels de santé. Elle englobe les actes de téléconsultation, de télé-expertise et de télésurveillance médicale.

Ticket modérateur – TM

C’est la différence entre la base de remboursement et le montant effectivement remboursé par l’AMO après déduction de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise médicale.

Tiers payant – TP

Système de paiement qui évite au patient de faire l’avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par l’AMC sur présentation de la carte de tiers payant. La MMJ assure le tiers payant via Almerys.

 

_{Pour plus d’information, vous pouvez consulter le site ameli.fr, Site internet de l’Assurance maladie comportant la possibilité d’accéder aux informations relatives à votre CPAM et de créer un espace personnel.
Vous pouvez également consulter le site unocam.fr et accéder à divers documents : Glossaire de l’assurance complémentaire santé, conseils pour le choix d’une complémentaire santé, informations sur la lisibilité des garanties, exemples de remboursement.
NB : Ces définitions n’ont pas de caractère contractuel}